Hur vanlig är gikt
Överkonsumtion av puriner eller endogen överproduktion av urat bidrar i liten utsträckning till förhöjda uratnivåer — genetiska faktorer som styr njurutsöndring av urat är viktigare. Förhöjda uratnivåer uppstår dock främst på grund av otillräcklig utsöndring av slutprodukten urat via njurarna, där nedsatt njurfunktion i sig ger hyperurikemi, men där även genetisk variation i gener som kodar för urattransportörer har visat sig ha en avgörande roll.
Urat är slutsteget i purinmetabolismen, där de puriner som bryts ned till urat har sitt ursprung dels från cellsönderfall, dels från intag av purininnehållande livsmedel, se Figur 2. Att giktattacker drabbar mellanfotens leder, fotled eller knä är heller inte ovanligt, medan giktartriter i övre extremiteter är mindre vanliga vid sjukdomsdebut.
Karaktäristiskt för inflammationen vid en akut giktattack är att den ebbar ut på 1—2 veckor. Per Wändell, senior professor, distriktsläkare, institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska institutet. Gikt är en kronisk inflammatorisk sjukdom som orsakas av förhöjda uratnivåer, vilket leder till klinisk gikt, det vill säga utfällningar av uratkristaller i mjukdelar och ledinflammationer.
Resultat från tvillingstudier talar för att ärftlighet förklarar 45—73 procent av variationen i uratnivåer [].
Den klassiska kliniska bilden vid en giktattack är en hastigt påkommen, smärtsam monoartrit där stortåns grundled oftast är engagerad vid det första anfallet. Valgerdur Sigurdardottir, specialistläkare, Falu lasarett; Centrum för klinisk forskning Dalarna, Uppsala universitet; institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.
Symtom vid högt blodtryck
Kollagenfibrer antas kunna fungera som ett slags ramverk för kristallbildning och på så sätt underlätta denna. Guldstandarden vid diagnostik är påvisande av uratkristaller i ledvätska, men nya radiologiska metoder som muskuloskeletalt ultraljud och datortomografi med dubbelenergiteknik har god sensitivitet och specificitet.
Detta antas kunna förklara den kliniska observationen att giktattacker i hög utsträckning drabbar leder där artros föreligger [9].
Förhöjda inflammationsparametrar i blodet är vanliga vid en giktattack, och subfebrilitet kan förekomma. Omvänt fungerar urikosuriska läkemedel som probenecid genom att hämma aktiviteten av URAT Det har noterats att uratkristaller inlagras i senor i kollagenfibrernas längdriktning [8]. Mats Dehlin, docent, överläkare, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; reumatologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Uratkristaller ansamlas då i leder och mjukdelar, där de episodvis utlöser ett immunsvar i leden som kliniskt presenterar sig som en akut giktattack. Guldstandarden vid diagnostik av gikt är påvisande av uratkristaller i ledvätska från engagerad led eller från misstänkta tofi. Den viktigaste komponenten anses vara aktivering av NLRP3-inflammasomen [1].
Det uppstår då en inflammationskaskad med produktion av IL-1 och andra proinflammatoriska cytokiner se Figur 1. Gikt är en kronisk sjukdom som orsakas av inlagringar av uratkristaller i leder och mjukdelar.
Gikt: Vad är det, symtom, orsaker, behandling
Meliha Kapetanovic, adjungerad professor, överläkare, sektion för reumatologi, Skånes universitetssjukhus; institution för kliniska vetenskaper, Lunds universitet. Överkonsumtion av puriner eller endogen överproduktion av urat är således sällan huvudorsaken till höga uratvärden.
Risken för att utveckla klinisk gikt ökade linjärt med stigande uratnivåer. Vid artros exponeras ytliga kollagenfibrer på ledbroskets yta på ett sätt som verkar främja inlagring av uratkristaller [8]. Ändrad kosthållning ger därför i allmänhet inte någon betydelsefull sänkning av uratnivåer. Tiaziddiuretika och även loopdiuretika ökar aktiviteten av URAT-1, vilket leder till ökad reabsorption av urat i tubuli och därmed förhöjda nivåer av serum-urat.
Anna Svärd, med dr, överläkare, Falu lasarett; Centrum för klinisk forskning Dalarna, Uppsala universitet. Genetiska studier har de senaste åren identifierat ett flertal lokus som influerar uratnivåer. Däremot är det tänkbart att man kan få relevanta effekter på uratnivån av att minska en hög alkoholkonsumtion, då alkohol speciellt öl såväl kan ha en lätt urathöjande effekt som vara en utlösande faktor för giktattacker.
Egenvård gikt
För inflammasomaktivering krävs en interaktion mellan makrofager och uratkristaller. Kristina Bengtsson Boström, adjungerad professor, distriktsläkare, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Lennart Jacobsson, professor, överläkare, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, reumatologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Detta innebär att enbart ändrad kosthållning sällan är framgångsrik som giktbehandling. De besvärsfria intervallen mellan attacker tenderar då att till sist i stort sett upphöra, varvid en mera kronisk polyartritbild uppträder. De största effekterna på uratnivåer ses vid variationer i gener som kodar för urattransportörer i njure och tarm [6]. Patogenesen är känd i stora drag: en förhöjd nivå av urat i blodet leder hos vissa individer till kristallisering av urat.
Cirka en femtedel av patienterna utvecklar med tiden en svårare giktsjukdom med allt tätare och ofta polyartikulära giktattacker som då kan engagera både övre och nedre extremiteter. URAT-1 är en viktig urattransportör i proximala tubuli. Förhöjda uratnivåer är en förutsättning för att uratkristallisering ska ske och leda till klinisk gikt, men långt ifrån alla individer med hyperurikemi får gikt.
Detta sjukdomsstadium kännetecknas av genom huden synbara tofi, det vill säga utfällningar av uratkristaller i mjukdelar och kring leder. De intracellulära mekanismer som ligger bakom inflammationen vid den akuta giktattacken är delvis kända.